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柳州市人民政府办公室关于印发《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定(2015)》的通知

撰稿时间:2016-05-04 16:12:00
 

柳州市人民政府办公室

关于印发《柳州市城镇职工基本

医疗保险暂行规定(2015)》的通知

各县、区人民政府,市直机关各委、办、局,柳东新区、阳和工业新区管委会,各有关单位:

《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定(2015)》已经市人民政府同意,现予印发,本规定自201571日起执行。

 

 

 

 

 

 

 

                         2015423

 

 

柳州市城镇职工基本

医疗保险暂行规定(2015

 

第一条 为建立健全本市社会医疗保险制度,完善本市社会保障体系,根据《中华人民共和国社会保险法》、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》(桂人社发〔201286号),结合本市实际,制定本规定。

第二条 本市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。市本级及柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六县行政区域内的城镇职工基本医疗保险按照本规定执行。

第三条 建立本市城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度的原则是:基本医疗保险的水平与本市社会生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要以单位整体方式参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位与职工双方共同负担,权利与义务对等;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

第四条 基本医疗保险参保人员参加城镇职工大额医疗保险的,可按规定享受基本医疗保险和大额医疗保险待遇,具体办法另行制定。

第五条 在实行基本医疗保险制度的基础上,逐步建立多种形式的补充医疗保险和社会医疗救助等保障机制。鼓励单位和个人在参加基本医疗保险和大额医疗保险的基础上参加商业健康保险。

第六条 市人力资源和社会保障行政部门负责对全市医疗保险工作实施行政监督和管理,其主要职责是:

(一)贯彻落实医疗保险的有关政策;

(二)制定本市医疗保险的具体规定和制度,并根据社会经济发展和基本医疗保险基金的收支情况,对医疗保险费的征缴比例、个人账户划入比例、医疗保险的待遇标准等提出调整意见;

(三)根据国家、自治区的规定,会同卫生计生、财政、物价等相关部门制定本市医疗保险服务范围、服务项目标准、服务设施标准和医疗费用结算办法;

(四)会同有关部门对本市医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定;

(五)监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及用人单位和参保人员执行医疗保险规定的情况,依法查处各种违反医疗保险规定的行为;

(六)对市社会保险事业管理局和市属各县医疗保险工作实施行政管理和监督;

(七) 协调医疗保险工作中各部门关系。

第七条 市属各县人力资源和社会保障局负责对本县医疗保险工作实施行政监督和管理,其主要职责是:

(一)贯彻落实医疗保险的有关政策;

(二)配合市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门对本县医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定;

(三)监督、检查本县定点医疗机构、定点零售药店以及用人单位和参保人员执行医疗保险规定的情况,配合市人力资源和社会保障行政部门依法查处各种违反医疗保险规定的行为;

(四)配合市人力资源和社会保障行政部门对本县社会保险经办机构实施行政管理和监督。

(五)协调本县医疗保险工作中各部门关系。

第八条 市社会保险事业管理局负责统一承办和管理全市医疗保险业务经办工作,其主要职责是:

(一)负责办理市本级所辖用人单位和参保人员的医疗保险业务;

(二)负责市本级所辖用人单位和参保人员医疗保险费的征收;

(三)负责全市医疗保险基金的筹集、管理、支付及稽核;

(四)具体负责编制全市医疗保险基金预决算,按规定上报医疗保险的财务、统计报表;

(五)根据本市经济发展水平及费用支出情况,向上级部门提供相关政策调整的建议及依据;

(六)负责与定点机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,并依照协议对定点机构进行管理;

(七)负责审核支付全市医疗保险待遇,检查和审核定点机构医疗保险费用使用情况;

(八)对参保单位申报缴费基数进行稽核,依据服务协议对定点机构的医疗服务进行检查、调查工作,指导、监督各县社会保险经办机构的业务工作;

(九)做好相应的各项配套服务工作;

(十)法律、法规规定由其履行的其他职责。

第九条 县社会保险经办机构负责具体承办本县医疗保险业务经办工作,其主要职责是:

(一)负责办理本县所辖用人单位和参保人员的医疗保险业务;

(二)负责本县所辖用人单位和参保人员医疗保险费的征收;

(三)配合市社会保险事业管理局编制医疗保险基金预决算,按规定填报医疗保险财务、统计报表;

(四)配合市社会保险事业管理局,与本县定点机构签订医疗保险服务协议并对定点机构执行协议的情况进行考核;

(五)配合市社会保险事业管理局,受理本县用人单位和参保人员的医疗保险待遇申请并进行审核支付,检查和审核本县定点机构医疗保险费用使用情况;

(六)做好相应的各项配套服务工作;

(七)法律、法规规定由其履行的其他职责。

第十条 城区人力资源和社会保障机构负责社区的医疗保险业务工作,其主要职责是:

(一)宣传、执行医疗保险政策、法规;

(二)及时申报社区内退休人员的增减变动情况并办理医疗保险相关手续;

(三)协助市社会保险事业管理局管理本城区医疗保险事务,及时准确传达和执行相关文件精神。

第十一条 用人单位应成立职工医疗保险管理机构,配备专(兼) 职工作人员,其主要职责是:

(一)宣传、执行医疗保险政策法律法规;

(二)如实申报本单位职工的医疗保险缴费基数,填报本单位医疗保险的有关报表,及时足额缴纳医疗保险费;

(三)定期向本单位职工公布单位医疗保险缴费情况;

(四)按月及时申报本单位人员增减变动情况并办理医疗保险相关手续;

(五)对本单位职工的医疗保险事务进行管理,及时准确传达和执行相关文件精神。

第十二条 定点医疗机构、定点零售药店应设医疗保险管理办公室,配备专(兼) 职工作人员。其职责:

(一)宣传、执行医疗保险的政策、法规;

(二)负责管理本单位医疗保险具体工作,制定并落实管理措施;

(三)监督、检查本单位执行医疗保险政策、规定、制度的情况;

(四)接受社会保险经办机构的指导、监督和检查;

(五)向社会保险经办机构定期报送医疗保险的有关报表。

第十三条 组织成立本市医疗保险专家委员会,负责对基本医疗保险事务中重要事项的协调。医疗保险专家委员会成员由市人力资源和社会保障部门、市卫生部门的有关领导和定点机构的有关专家组成。医疗保险专家委员会相关管理办法具体由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第十四条 社会保险经办机构所需的人员经费、公用经费,由同级财政预算解决。

第十五条 本市行政区域内的用人单位及其职工应整体参加基本医疗保险,由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以个人方式参加基本医疗保险,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

凡以个人方式参保的人员统称为灵活就业人员。灵活就业人员新参保时应具有本市城镇户籍。

第十六条 基本医疗保险分为综合医疗保险(含门诊、住院医保待遇)和住院医疗保险(仅住院医保待遇)。

(一)下列用人单位和个人,应参加综合医疗保险:

1.城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工(包括符合国家有关规定的退休、退职人员)。

2.城镇个体工商户及其雇工。

3.城镇灵活就业人员。

(二)2013930日以前按原政策参加住院医疗保险的用人单位和个人,可继续按照住院医疗保险参保缴费;2013101日起不再办理住院医疗保险新参保和综合医疗保险变更为住院医疗保险的手续。

第十七条 本市行政区域内所有用人单位的老红军、离休人员不参加基本医疗保险,其医疗费用实行统一管理,具体办法另行制定。

第十八条 一至六级残疾军人应按本规定参加基本医疗保险。

第十九条 外国人及港、澳、台居民参加基本医疗保险,按国家、自治区有关规定办理。

第二十条 医疗保险年度(以下简称医保年度),是指医疗保险费用征缴和结算年度。基本医疗保险以每年71日至次年630日为一个医保年度。

第二十一条 用人单位及其职工参加基本医疗保险,由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费,缴费标准分别如下:

(一)参加综合医疗保险的,职工个人按缴费基数的2%缴费,用人单位按职工缴费基数的7.5%缴费。

(二)2013930日前按原政策已参加住院医疗保险的,职工个人不缴费,用人单位按职工缴费基数的4%缴费。

第二十二条 用人单位在职职工的月缴费基数按个人上年度平均月工资额确定,如个人工资高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的,以300%为缴费基数;低于60%的,以60%为缴费基数。

无法明确缴费基数的参保人员,统一以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。

第二十三条 灵活就业人员参加基本医疗保险,由个人缴纳基本医疗保险费。缴费基数按上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%确定,参加综合医疗保险,9.5%的比例缴费;2013930日前按原政策已参加住院医疗保险,按4%的比例缴费。

第二十四条 参加基本医疗保险的个人(包括单位职工和灵活就业人员),达到法定退休年龄时基本医疗保险累计缴费年限满25年,且在本市(含六县)实际缴费年限满5年以上,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。基本医疗保险缴费年限按月核定。

第二十五条 基本医疗保险缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

200271以前符合国家规定的连续工龄、工作年限或军队服役年限视同缴费年限。

参保人员按规定办理基本医疗保险关系移入后,其在原统筹地区缴纳基本医疗保险费的年限,及退役军人在军队服役期间缴纳基本医疗保险费的年限,视同缴费年限。

个人被判服刑、被劳动教养或受开除处分之前的视同缴费年限及实际缴费年限可累计计算。

视同缴费年限核定办法由市社会保险事业管理局另行制定。

第二十六条 参保人员经行政主管部门批准退休或申领养老金后,应当及时办理在职退休的医疗保险变更手续,累计缴纳基本医疗保险费未达到缴费年限规定的,应当一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。未及时办理相关手续的,不享受退休人员基本医疗保险待遇。

已参加基本医疗保险,未参加基本养老保险的人员,男性年满60周岁、女性年满55周岁时,应申请办理在职退休的医疗保险变更手续,其基本医疗保险缴费年限及补缴办法按本规定执行。

第二十七条 未参加基本医疗保险的退休及男性已年满60周岁、女性已年满55周岁的人员,新参加基本医疗保险时应按照本规定一次性补缴基本医疗保险费。

第二十八条 退休人员或男性已年满60周岁、女性已年满55周岁的人员,一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费,以办理补缴时本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资为缴费基数,参加综合医疗保险的由用人单位按7.5%的比例补缴,参加住院医疗保险的由用人单位按4%的比例补缴。以个人身份参保的,由个人按照以上标准补缴。

第二十九条 原选择退休人员整体逐月缴费的用人单位和逐年缴费的灵活就业退休人员,累计缴纳基本医疗保险费达到缴费年限规定的,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇;累计缴纳基本医疗保险费未达到缴费年限规定的,应当按照本规定一次性补缴基本医疗保险费。

第三十条 200271日起,用人单位应按规定为职工参加基本医疗保险,职工应按规定参保而未参保的年限,由用人单位和个人共同补缴基本医疗保险费。根据办理补缴时确定的缴费基数,参加综合医疗保险的,由用人单位按7.5%的比例、个人按2%的比例补缴,并按规定划入个人账户;参加住院医疗保险的,由用人单位按4%的比例补缴。

灵活就业人员需补缴基本医疗保险费的,由个人按照以上标准补缴,并按规定划入个人账户。

第三十一条 参保人员续保时需补缴基本医疗保险费的,应根据停保时的险种,按照以上标准补缴。

第三十二条 退休人员或男性已年满60周岁、女性已年满55周岁的人员一次性补缴的基本医疗保险费,全部并入基本医疗保险统筹基金。

第三十三条 补缴的年限期间所发生的医疗费用医保基金不予支付。

第三十四条 已按有关规定缴纳或补缴的基本医疗保险费不予退还。

第三十五条 参保人员缴费基数暂按一年(医保年度)一定。每年7月至次年6月执行固定的缴费基数。用人单位应按时向市县社会保险经办机构如实申报职工上一年度工资总额,市县社会保险经办机构按照规定核定其基本医疗保险的缴费基数。逾期不申报的,按照国家、自治区及本市有关规定执行。

第三十六条 用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入财政专户管理,单独列账,专款专用,任何人不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算。

基本医疗保险基金的管理和核算严格按照《社会保险基金财务制度》及《社会保险基金会计制度》的规定和要求执行。

第三十七条 建立医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的管理接受同级及上级财政、审计部门的监督。

第三十八条 基本医疗保险基金的支出实行年度总额控制,坚持以收定支、收支平衡的原则。当年内实际筹集的基金与支出的总医疗费用之间出现较大差距时,由市政府召集相关部门协调,采取相应对策,保证基金收支总额基本平衡。

第三十九条 用人单位缴纳的医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

第四十条 用人单位或个人应向单位所在地或户籍所在地的社会保险经办机构申请参加基本医疗保险,经审核符合参保条件的,应当按照参保地的缴费比例按时足额缴纳基本医疗保险费。

第四十一条 用人单位及其职工按月缴纳及补缴的基本医疗保险费、退休人员基本医疗保险费采取银行托收、单位转账、银行解存现金或参保地社会保险经办机构指定的其他方式缴入基金专户。

灵活就业人员应按年度缴纳基本医疗保险费,每年625日以前续缴下一年度的保费。下年度将达到法定退休年龄的灵活就业人员,在续缴下年度保费时也可先缴至预计退休月份。缴费地点为市社会保险事业管理局委托的金融机构。

第四十二条 用人单位参保职工有增减变动的,应及时到参保地社会保险经办机构办理变更手续。

第四十三条 2013930日前按原政策已参加住院医疗保险的用人单位及其职工(含退休职工),需将住院医疗保险变更为综合医疗保险的,由单位办理变更手续,灵活就业人员(含已转退休的灵活就业人员)由个人办理变更手续。办理变更手续时,应以上年度全市城镇单位在岗职工年平均工资为基数,由用人单位按2.5%的比例补缴参加住院医疗保险期间(含退休一次性补缴期间)的基本医疗保险费,灵活就业人员由个人补缴。补缴的保费全部划入统筹基金。办理变更手续并补缴费后,用人单位及其职工从次月起、灵活就业人员从下一年度起按综合医疗保险缴费和支付待遇。

第四十四条 单位参保人员需变更为灵活就业人员的,应根据原在单位时的参保险种,一次性缴完当年度剩余月份的基本医疗保险费。

灵活就业人员需变更为单位参保人员的,已缴纳的当年度基本医疗保险费不退回,办理变更手续后从下一年度7月起以单位职工方式缴费。已停保的灵活就业人员可即时办理续保及变更手续,变更后次月起以单位职工方式缴费,如需补缴停保期间保费,按照补缴保费的规定办理。

第四十五条 停保是指参保人员暂停缴纳基本医疗保险费并暂停基本医疗保险待遇,包括以下情形:

(一)灵活就业人员未及时续缴基本医疗保险费的,从欠费之日起停保;

(二)用人单位欠缴基本医疗保险费超过三个月的,用人单位职工停保,停保时间从欠费首月的1日起计算;

(三)参保人员因各种原因需暂停缴费的,应在未欠缴基本医疗保险费的情况下由用人单位或个人申请停保。停保时间从办理停保手续的次月1日开始计算。

参保人员停保期间,不予办理任何基本医疗保险变更手续。需办理变更手续的参保人员,应先办理续保,再办理变更。

无论何种原因停保,停保期间的医疗费用不予报销。

第四十六条 续保是指参保人员停保后恢复缴纳基本医疗保险费。续保时需补缴停保期间的基本医疗保险费的,按照补缴保费的规定办理。

停保三个月以内续保的,从续保当日起恢复享受基本医疗保险待遇;停保超过三个月的,从续保当日起计算90天后方可恢复享受基本医疗保险待遇。

第四十七条 基本医疗保险关系移入是指参保人员将其在其他统筹地区的基本医疗保险关系转移到本市,包括以下情形:

(一)本市用人单位职工的基本医疗保险关系移入;

(二)灵活就业人员的基本医疗保险关系移入。

已由行政主管部门批准退休或申领养老金的人员,或男性年满60周岁、女性年满55周岁的人员,暂不办理基本医疗保险关系移入。

第四十八条 参保人员办理基本医疗保险关系移入时,应将在原统筹地区的个人账户余额转入本市,在原统筹地区的基本医疗保险缴费年限累计计算。参保人员应在新就业地社会保险经办机构办理参保登记和缴费,再到原就业地社会保险经办机构办理基本医疗保险关系转移手续。办理移入手续30天后参保人员方可享受基本医疗保险待遇。

第四十九条 基本医疗保险关系移出,是指参保人员将其在本市的基本医疗保险关系转移到其他统筹地区。参保人员办理基本医疗保险关系移出时,个人账户余额随同转移,其他基本医疗保险基金不予转移。

第五十条 退保是指参保人员终止在本市的基本医疗保险关系,不再享受本市基本医疗保险待遇。办理退保手续后,个人账户余额支付给本人或继承人,无继承人时归入基本医疗保险统筹基金。灵活就业人员在缴费所属年度退保的,当年度已缴纳的基本医疗保险费不予退回。

第五十一条 基本医疗保险基金由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费构成。基本医疗保险基金划分为个人账户、风险储备金和统筹基金,按照国家、自治区、柳州市有关规定管理和计息。统筹基金和个人账户应分开核算,严格界定支付范围和责任,各自平衡,不得互相挤占。

(一)个人账户

1. 个人账户从参保并缴费的当月起按规定划入。在职职工个人账户按月划入,划入标准为本人月缴费基数的3%

灵活就业人员个人账户按年划入,划入标准为本人年缴费基数的3%

个人经行政主管部门批准退休并办理在职退休的医疗保险变更手续后,以行政主管部门批准退休或申领养老金时核定的个人退休费或基本养老金为个人账户划入基数,原已退休人员按上年度个人退休费或基本养老金作为个人账户划入基数(如本人退休费或基本养老金高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300%的,以300%的金额确定;低于60%的,以及无法明确基数的,以60%的金额确定)。个人账户划入标准为3.2%。

2. 个人账户结存资金为个人所有,只能在定点医疗机构和定点零售药店使用,支付基本医疗保险范围内符合规定的本人门诊医疗费用、药店购药费用、住院起付标准的费用以及其已参加社会医疗保险的父母、配偶和子女的门诊医疗费用或药店购药费用。具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

个人账户余额可以结转和继承,不得提取现金或挪用。

参保人员死亡,个人账户余额按法律有关规定继承,如无继承人,转入统筹基金。已进行一次性缴费的退休人员(含灵活就业退休人员)死亡退保时,个人账户配额结算到死亡当月,到死亡当月个人账户配额尚有结余的,按规定返还;使用超支的,超支使用部分从统筹基金弥补。

3. 参加住院医疗保险的参保人员不设个人账户。

(二)风险储备金

将基本医疗保险费的10%列为风险储备金,用于调剂基本医疗保险统筹基金的风险。风险储备金累计结余不应超过当年度基本医疗保险费征缴收入总额的50%

(三)统筹基金

用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费,在提取风险储备金、划入个人账户后,剩余部分划入统筹基金,用于支付统筹医疗费用。

第五十二条 参保人员个人账户做到日清月结,社会保险经办机构应通过适当的方式提供个人账户查询服务。

第五十三条 用人单位应按规定缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的用人单位其职工自次月1日起冻结IC卡,符合医保规定的医疗费用由用人单位负责。三个月以内缴清欠缴的保费后,参保人员恢复享受医疗保险待遇,冻结期间垫付的医疗费用按规定报销。超过三个月未缴清的,从欠费首月的1日起停保,停保之后再缴费,按续保办理,停保期间的医疗费用不予报销。

人力资源和社会保障行政部门应根据社会保险经办机构通报的情况,及时依法查处用人单位欠缴基本医疗保险费的行为。

第五十四条 基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费。基本医疗范围限定在国家、自治区所规定的范围内。基本医疗收费严格按照物价部门制定的收费标准执行。

第五十五条 按时足额缴纳基本医疗保险费的参保人员,方可享受基本医疗保险待遇。

第五十六条 用人单位职工首次参保享受基本医疗保险待遇的等待期为30天,灵活就业人员首次参保享受基本医疗保险待遇的等待期为180天。等待期从初次缴纳基本医疗保险费的当日开始计算。等待期内发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,由个人自行承担。

第五十七条 基本医疗保险统筹基金设年度最高支付限额,即全年统筹基金支付的医疗费用最高金额,标准为本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍。

第五十八条 符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用或药店购药费用,先由个人账户支付;个人账户用完后,再由个人现金支付。

住院医疗保险参保人员的门诊医疗费用或药店购药费用由个人现金支付。

第五十九条 符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,按以下办法支付:

(一)参保人员每次住院均设起付标准。起付标准是指使用统筹基金前必须由个人支付的医疗费用额度(不含自费和先支付费用)。

住院起付标准按以下标准执行(灵活就业人员按在职人员标准执行,下同):

定点医疗机构医保待遇级别

在职人员

退休人员

重病人群

三级医疗机构

800

500

400

二级医疗机构

600

400

300

一级医疗机构

400

300

150

乡镇(中心)卫生院及社区卫生服务中心

300

200

100

(二)起付标准由个人现金支付。个人账户有余额时,可使用个人账户支付。

(三)起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金和个人分别按以下比例支付:

人员类别

定点医疗机构医保待遇级别

在职人员(住院)

退休人员(住院)

重病人群(住院)

三级医疗机构

统筹

82%

84%

85%

个人

18%

16%

15%

二级医疗机构

统筹

87%

89%

90%

个人

13%

11%

10%

一级医疗机构

统筹

92%

94%

95%

个人

8%

6%

5%

乡镇(中心)卫生院及社区卫生服务中心(站)

统筹

93%

95%

96%

个人

7%

5%

4%

第六十条 使用乙类药品及医用材料(含特殊一次性医用材料),进行特殊检查和特殊治疗,应由个人按比例承担先支付费用,标准为:

(一)乙类药品:个人先支付费用为药品总额的10%20%,其中重病人群住院时的个人先支付费用为药品总额的5%15%

(二)特殊检查和特殊治疗:

1. 一类特殊检查和特殊治疗,个人先支付费用为总费用的10%,其中重病人群住院时的个人先支付费用为总费用的5%

2. 二类特殊检查和特殊治疗,个人先支付费用为总费用的20%,其中重病人群住院时的个人先支付费用为总费用的15%

第六十一条 基本医疗保险支付范围以外的费用属自费,由个人自行承担。

第六十二条 参保人员根据治疗需要在本市定点医疗机构就诊和定点零售药店购药。因患急危重症在非定点医疗机构抢救所发生的医疗费用,经市县社会保险经办机构审核后按规定报销。

第六十三条 异地就诊医疗费用报销

异地就诊分临时异地就诊、短期异地就诊和长期异地就诊。临时异地就诊是指参保人员临时(3个月以内,含3个月)在外出差、探亲、旅游时突发疾病以及转诊转院在外,到当地公立医疗机构就诊;短期异地就诊是指参保人员连续3个月以上至1年内在外出差、探亲、居住等,因疾病(不含择期手术)到所选定的当地定点医疗机构就诊;长期异地就诊是指参保人员在外地连续工作或居住1年以上,因疾病到所选定的当地定点医疗机构就诊。

转诊转院应先办理审核手续;短期异地就诊和长期异地就诊应先到市县社会保险经办机构办理登记手续。长期异地就诊自办理手续之日起计算,办理时间未满1年的,按短期异地就诊享受待遇。

异地就诊所发生的基本医疗保险范围内的医疗费用,按一定比例计算异地先支付费用,由个人承担;其余部分再按市内相关标准报销。

异地先支付的比例分别为:

(一)临时、短期异地就诊:在自治区内就诊的为10%;在自治区外就诊的为20%

(二)长期异地就诊:在自治区内就诊的为5%;在自治区外就诊的为10%

(三)门诊慢性病治疗费用:在自治区内就诊的为5%;在自治区外就诊的为10%

(四)符合转诊转院及异地就诊条件,因各种原因未及时办理审核手续的:在自治区内就诊的为20%,在自治区外就诊的为40%,异地先支付费用由个人承担,不计入大额医疗补助。

第六十四条 门诊慢性病是指经市社会医疗保险专家确认,治疗时间较长、治疗费用较高、门诊可基本满足治疗需要的一些疾病。经专家诊断并经市县社会保险经办机构组织专家确认,参保人员在门诊治疗相应门诊大病时可享受基本医疗保险统筹待遇。

重病人群是指经专家诊断患有指定的重大疾病并经市县社会保险经办机构确认的参保人员,住院治疗相应疾病时在起付标准、先支付比例和个人比例上享受一定照顾。

门诊慢性病和重大疾病管理办法及待遇支付办法由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。门诊慢性病和重大疾病的病种、具体确认标准和用药、检查、治疗等范围由市人力资源和社会保障行政部门组织市社会医疗保险专家确定,可根据我市经济发展水平和城镇职工基本医疗保险运行情况适时调整。超出规定范围的医疗费用,统筹基金不予支付。

第六十五条 参保人员应凭医疗证和社保IC卡在定点机构就医、购药和结算医疗费用。个人账户、统筹基金应支付的部分,凭基本医疗保险证和社保IC卡记账,由市县社会保险经办机构与定点机构结算;其余应由个人承担的费用,由个人现金支付。

第六十六条 参保人员到定点医疗机构就诊时,接诊医师应验《医疗证》,对症治疗。参保人员到定点零售药店购药时,药店工作人员应先验《医疗证》及药品处方,方可售药记账。需住院治疗的,定点医疗机构应严格掌握住院标准,参保人员凭门诊诊断意见和《医疗证》、社保IC卡办理住院手续。

第六十七条 参保人员因各种原因已垫付医疗费用,经审核可享受相应医疗保险待遇的,参保人员应按规定提供相关票据和材料,市县社会保险经办机构按相应标准予以报销。其中应由个人账户或个人储蓄账户支付的部分,相应从个人账户或个人储蓄账户中支付给个人;应由其他医疗保险基金支付的部分,从相应的基金中支付给个人。

第六十八条 市人力资源和社会保障行政部门依照国家有关规定对医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定。市社会保险事业管理局根据鼓励竞争、兼顾需要的原则,确定定点医疗机构及定点零售药店。

第六十九条 市县社会保险经办机构应依照国家有关规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议,明确双方的责任、权利和义务,规范管理,确保医疗保险服务质量。对违反协议规定的,按协议规定追究违约责任。

定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第七十条 根据基本医疗保险基金以收定支,收支平衡的原则,实行预算管理和付费总额控制。采用服务项目结算、定额结算及单病种结算等多种结算方式相结合。具体结算办法由市人力资源和社会保障行政部门会同财政、卫生计生等部门另行制定。

第七十一条 市人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时,定点医疗机构和定点零售药店有义务提供所需的全部资料及账目清单。

第七十二条 用人单位应按时足额缴纳医疗保险费。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费,由社会保险经办机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金,逾期仍不缴纳的,由人力资源和社会保障行政部门依法予以处罚。

第七十三条 用人单位应把缴纳社会医疗保险费的情况定期向参保人员公布。用人单位不按规定缴纳医疗保险费或不按规定公布缴费情况的,参保人员可向市人力资源和社会保障行政部门或市县社会保险经办机构投诉,由市人力资源和社会保障行政部门依法处理。

第七十四条 用人单位不按规定为职工参保或不按时足额缴费,致使职工无法正常享受医疗保险待遇的,职工医疗费用由用人单位按照医疗保险支付标准报销。

第七十五条 用人单位将不属本单位职工的人员办理参保并享受医保待遇的,市人力资源和社会保障行政部门责令本人退回违法所得,对单位及相关责任人员依法处理。

第七十六条 市县社会保险经办机构定期和不定期稽核用人单位参保人数、工资总额和财务状况,以确定其是否依法足额缴纳医疗保险费。用人单位违反有关财务、会计、统计的规定,伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料,或者不设账册,致使缴费基数无法确定的,依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》查处。

第七十七条 用人单位因瞒报、漏报、少报工资总额导致缴费基数不真实的,按核定后的缴费基数补缴保险费,补缴的保费按规定划入统筹基金。

第七十八条 因用人单位或个人故意行为造成参保人员参保档案不真实、不如实缴纳医疗保险费的,由人力资源和社会保障行政部门责令其限期改正,市县社会保险经办机构暂停参保人员享受医疗保险待遇,按社会保险法等相关规定处理。暂停待遇期间所发生的医疗费用,属单位责任的由单位承担,属参保人员本人责任的由个人承担。

第七十九条 每个参保人员只能参加一份基本医疗保险,只能享受一份基本医疗保险待遇。参保人员医疗费用按规定已由其他参保人员(包括本市及其他统筹地区)医疗保险个人账户支付或以其他方式得到报销、补助、补偿的部分,本市医疗保险基金不再予以报销支付。因单位或个人原因造成重复参保的,保留其中一份基本医疗保险关系,缴费年限重合部分不累加,已缴纳的医疗保险费不退还,原个人账户余额可合并使用。

第八十条 定点医疗机构、定点零售药店违反国家法律法规和自治区、柳州市有关医疗保险政策规定,以及违反与市县社会保险经办机构签订的定点协议的,市县社会保险经办机构应当解除当事人医疗保险处方权,拒付不应由医疗保险支付的费用,中止或提前解除定点协议,个人已支付给医疗机构或药店的费用,由市县社会保险经办机构责成医院或药店返还个人。市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重,责令其限期整改,通报卫生行政部门依法处理。拒不整改或整改无效的,暂停或取消定点资格。违规情节严重,造成医疗保险基金损失巨大,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八十一条 市县人力资源和社会保障行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,使医疗保险基金流失的,由有关部门追回流失的医疗保险基金,对有关人员予以行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。市县社会保险经办机构及其派出机构工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,给予行政处分,直至追究法律责任:

(一)在收缴医疗保险费,审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的;

(二)利用职权和工作之便行贿受贿、谋取私利的;

(三)玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的;

(四)有其他不法行为被投诉,经查证属实的。

第八十二条 参保人员有下列行为之一者,市人力资源和社会保障行政部门责令其退回违法所得。违规情节严重,造成医疗保险基金损失巨大,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)将本人《医疗证》转借他人就诊;

(二)持他人《医疗证》冒名就诊;

(三)私自伪造、涂改处方或费用单据而多报医疗费用;

(四)其他违反医疗保险规定非法享受医疗保险待遇的行为。

第八十三条 任何单位和个人挪用医疗保险基金的,执法部门应当追回被挪用的基金;有违法所得的,没收违法所得,归入医疗保险基金;对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八十四条 单位或个人举报本市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、市县社会保险经办机构工作人员违反医疗保险政策,用人单位瞒报、漏报、少报工资总额,侵害国家或参保人员利益等行为,由市社会保险事业管理局按查实追回违规金额的5%给予奖励,奖励金额不足100元的按100元奖励,奖励金额超过5000元的按5000元奖励。

奖励经费列入每年财政预算,使用情况接受人力资源和社会保障、财政、审计、监察等部门的监督。

第八十五条 城镇职工基本医疗保险基金出现预警时,采取调整政策等措施解决,出现以下情况的由市县各级人民政府负责解决。

(一)因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用。

(二)城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余支撑月数低于3个月平均支付水平时,由市县各级人民政府负责解决本级缺口并补足至3个月平均支付水平。

第八十六条 用人单位被依法撤销、解散、破产、注销和改制、合并、分立、转让时,应按照国家、自治区及本市有关规定缴纳职工(含退休人员)的基本医疗保险费,按规定为参加大额医疗保险的退休人员缴纳一次性大额医疗保险费。用人单位未参加基本医疗保险的,应先行办理基本医疗保险参保及缴费。

第八十七条 本规定中职工上年度工资总额按自然年度统计。在职职工工资总额的计算,按《国家统计局关于工资总额组成的规定》(国家统计局第1号令)规定执行。退休人员的退休费总额包括行政主管部门核定的退休费(基本养老金)总额、人力资源和社会保障部门核定的基本养老金总额。

第八十八条 2013101日起退休人员办理在职退休的医疗保险变更手续,基本医疗保险缴费年限及补缴办法按本规定执行。

第八十九条 参保人员经行政主管部门批准退休或申领养老金或男性年满60周岁、女性年满55周岁后,如个人自愿终止城镇职工基本医疗保险关系,可申请办理退保手续,个人账户余额按规定返还,统筹基金不予退还。

第九十条 参保人员年龄按月核算。参保人员的出生日期根据户籍本或居民身份证确定,户籍本和居民身份证不一致时,以户籍本为准。

第九十一条 市人力资源和社会保障行政部门根据本规定,对参保缴费、基金征缴、待遇支付、医疗服务管理、费用结算、监督管理等具体事项制定实施细则。

第九十二条 本规定从201571日起施行。《柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定(2013)》(柳政办〔2013114号)自本规定施行之日起停止执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送:市委各部门、市人大办、市政协办,市中级人民法院、检察院,各人民团体。

柳州市人民政府办公室                    2015424日印发 

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